一、合作條件：以可配合本會安排之安寧共同照護實地訪查作業，並符合下列任一條件之醫院為優先合作對象

1.  目前完全沒有任何型式之安寧療護服務地區之醫療院所。

2.  較缺乏安寧療護資源地區之醫療院所。

3.  近三年曾參與國民健康局住院、居家認證或共同照護業務之醫療院所。

二、醫院提供共同照護服務計畫書應包含下列合作內容：

(1)表列院內現有安寧人力資源

(2)負責提供「安寧共同照護」；團隊成員至少應含醫師、護理師及社工師，視必要得增設心理師、宗教師、志工等。為確保安寧共同照護服務品質，醫師、護理師、社工人員應於97年11月30日前接受過至少80小時的安寧緩和醫療教育訓練。

1.訂定收案流程

(1)照會之申請得由原診療團隊之醫師或護理師或社工人員提出。

(2)收案標準：癌症末期病人（含兒童癌症末期病人）。

2.提供安寧共同照護服務

3.紀錄及登錄安寧共同照護服務內容，並依規定申報服務資料

(1)安寧共同照護專業人員應依現行共同照護表單規定格式(安寧共同照護表及其他專業人員訪視單)填寫每次照護記錄，並依規定申報安寧共同照護師之照護資料(需剔除重複個案)。

(2)共同照護表單所紀錄之服務範疇。

(3)依規定登錄歷次安寧共同照護護理師之服務資料（指安寧共同照護表之資料，其他專業人員訪視資料無須登錄）並申報至本會。

三、經費核銷辦法：

1.依共同照護收案人數論案支付安寧共同照護服務費，每案1,500元。

2.個案數之計算需剔除重複個案，服務費依收案總數核撥，但以本會核定該院之收案總數為核撥上限。（如A醫院核定年度收案總數最高20案，給付共同照護服務費用以30,000元為上限）

3.97年度之收案數計算自於97年10月起至97年11月底止，於12月15日前檢附成果報告、領據及服務名冊1式3份，函寄本會核銷97年度共同照護服務費用。

4.98年度之收案數計算自於98年1月起至98年9月底止，於10月15日前檢附成果報告、領據及服務名冊1式3份，以公文函寄本會核銷98年度共同照護服務費用。

四、計畫書格式

1.計畫書封面請敘明下列內容：

2.計畫書內容參照本公告第二項內容撰寫，並請勿超過10頁。

3.計畫書以A4大小裝訂成冊，請雙面印製，製作1式3份。

五、申請作業程序

1.自公告日起至97年10月31日下午5時前送達本會。

2.由本會邀請專家辦理計畫審查優先合作醫院。

3.獲選優先合作醫院，若無正當理由而不訂定合作約定書者視同放棄，本會得逕洽下一名申請醫院辦理合作。

六、如其他未盡事宜，比照行政院衛生署國民健康局相關規定辦理。

七、如有疑義，請洽本會秘書處林怡娟秘書或李嘉莉組長

網址：www.hospicemed.org.tw

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親愛的共照團隊夥伴們：

大家辛苦了!! 

為了解各醫院對於共照輔導的需求，衷心邀請您填寫這一份調查表。

您寶貴的意見可讓我們了解醫院執行安寧共同照護輔導需求，

以及發展未來輔導機制之方向。

為了確保資料分析時的完整性，請您務必完整填寫。

填答之資料僅供輔導機制規劃之用，謝謝大家的協助。

檔案下載：

              共照輔導需求調查表

秘書處 敬啟