台灣安寧緩和醫學學會

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醫事單位帳號申請

單位資料：

* 申請單位：	Step1. 下列兩種方式，擇一操作【方式一】選擇分類項：【方式二】搜尋單位 Step2. 確認查詢結果：如無誤，請按下選擇此單位 Step3. 確認所選單位：注意事項：若查無貴單位，可申請新單位新單位申請

申請人資料（*為必填欄位）：

*身分證字號
* 性別：
* 帳號：	(帳號為6~20位英文或數字混合，不接受!@#$%^&*_等特殊字元,經註冊後，不能再修改)
* 密碼：	(請輸入6位以上，數字英文混和)
* 確認密碼：
* 申請人姓名：	(中文姓名)
* E-mail：	(電子信箱是您註冊後，寄送相關訊息的聯絡信箱，請務必正確填寫，以確保您可以收到重要通知)
* 申請人電話：	- 分機：
負責人：
主辦人：
科室單位：
* 單位地址：	郵區：
* 驗證碼：

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