【第二章】病人照護

壹、身體症狀控制
       以下提到新冠肺炎病人常見症狀之照護建議與用藥劑量，主要是針對重症且接近生命末期的成年病人。
       一、呼吸困難
              當已排除可矯正的病因(如：肺水腫、肺栓塞、肺阻塞疾病或氣喘)，或是病況不合適接受進一步的檢
              查時，以下照護方式可能有助於控制呼吸困難：
              (一) 非藥物照護
                     1.降低室溫。
                     2.使用冷的布巾讓臉部降溫。
                     3.坐起或俯臥的姿勢可能可以緩解症狀。
                     4.指導放鬆與呼吸技巧。
                     5.當缺氧可能是呼吸困難的原因時，可嘗試給予氧氣。
                     6.病毒散播的風險，新冠肺炎病人不建議使用風扇吹拂來緩解呼吸困難。
              (二)藥物治療
                    1.若從未使用過鴉片類藥物，首選為低劑量的Morphine。口服途徑優先，先以低劑量給予一
                       次，若無效再增加頻率及劑量（Morphine 2~2.5mg , PO , q2-4h prn），每24小時需要劑
                      量可能介於5~30mg的範圍。無法口服時，可使用Morphine 1~2mg , SC , q2-4h prn。
                   2.若已使用過鴉片類藥物，可給予突發劑量（Breakthrough Doses），以原本24小時鴉片類藥
                      物總計量的10%來計算。
                   3.若症狀嚴重，可加上Midazolam 0.5-1 mg SC/IV q30min prn。
                   4.瀕死期可考慮每24小時給予Morphine 15mg ± Midazolam 10mg，使用注射幫浦（Syringe 
                      Pump）持續輸注，再根據臨床反應調整劑量。
                   5.若病人出現嚴重呼吸困難症狀，而且近期很可能死亡，會需要給予更高劑量的鴉片類與鎮靜藥
                      物。
                      (1)Morphine 5-10 mg SC q2h prn。
                      (2)Midazolam 5-10 mg SC q2-4h prn。
                      (3)考慮每24小時給予Morphine 10-20 mg ± Midazolam 10-20 mg，使用注射幫浦
                         （Syringe Pump）持續輸注。亦建議每8小時重新評估需求，可能需要快速增加劑量。
                   6.若不確定給藥方式與劑量，可照會安寧緩和醫療團隊。
       二、焦慮
              (一)非藥物照護
                    1.了解病人焦慮的來源，可能來自於身體症狀、被隔離、穿著防護裝備的照護者，以及恐懼死
                       亡。應對病人焦慮的原因進行評估與處置，如：醫療照護者可以在防護衣上寫名字或貼上照
                       片，讓病人識別。
                    2.向病人說明團隊將如何協助。
                    3.可定期安排與家屬視訊通話，以緩和情緒。
              (二)藥物治療
                    1.Benzodiazepine為首選藥物，如Lorazepam 0.5 mg PO bid prn 至qid prn，無法口服藥物
                       時，可使用Midazolam 1.25-2.5 mg SC q2-4h prn。
                    2.若病人的躁動或焦慮可能來自於譫妄（Delirium）的表現，會需要抗精神藥物，作為取代
                       Benzodiazepine或是外加的藥物，如Haloperidol。
       三、譫妄
              (一)非藥物照護
                   1.確保有效的溝通與重新定向（Reorientation），譬如向病人說明目前的地點、他們的身分、照
                      護者的角色。
                   2.盡量避免移動病人照護的病室。
                   3.維持病房內合適的照明。
                   4.若可行的話讓病人的親友協助。
             (二)藥物治療
                   1.針對譫妄可能矯正的原因，予以辨識與處理。
                   2.Haloperidol為首選藥物。
                   3.輕、中度症狀時，可使用每2小時0.5-1 mg需要時PO/SC給藥，增加劑量建議為
                      每次0.5 mg-1 mg。
                   4.Haloperidol有效劑量中位數為2.5 mg/24小時（建議每24小時最大總劑量為10 mg）。
                   5.當病人譫妄症狀嚴重可能有自傷或傷人之疑慮時，提高Haloperidol起始劑量
                    （1.5-3 mg PO/SC，需要時可以每兩小時給藥）。
                   6.若病人仍有躁動現象，可考慮加上Benzodiazepine藥物
                      (1)Lorazepam 0.5-1 mg PO bid and q4h prn 或
                      (2)Midazolam 2.5-5 mg SC q1-2hr prn
       四、疼痛
              (一)參考世界衛生組織最初提出癌症疼痛用藥的「止痛階梯」概念。也就是第一階使用非鴉片類藥物
                    控制疼痛（如：Acetaminophen、NSAID）；當非鴉片類藥物無法緩解疼痛時，應提升到第二
                    階使用弱效鴉片類藥物（如：Tramadol、Codeine）；若疼痛仍無法獲得控制，即應使用第三
                    階之強效鴉片類藥物（如：Morphine、Oxycodone、Fentanyl）。而歐洲緩和安寧療護協會針
                    對癌症疼痛之治療建議中，亦表示可使用低劑量之強效鴉片類藥物取代原本第二階之弱效鴉片
                    類藥物。
             (二)病人若未使用過鴉片類藥物，口服途徑優先，可由Morphine 2.5-5 mg PO q2-4h開始給予，無
                   法口服時，可採SC或IV途徑給藥。需注意不宜一開始直接使用Fentanyl貼片劑型，因劑量可能
                   過重。
             (三)需增加劑量以控制症狀時：
                   1.先計算前24小時需要之鴉片類藥物總計量，需包含prn給藥的劑量。
                   2.增加之每日總劑量，以不超過前24小時總劑量之1/3為原則。
                   3.當每日總劑量需調整3次以上，或每天需要給予3次以上prn劑量時，建議諮詢安寧緩和醫療團
                      隊。
             (四)病人無法使用口服藥物時：
                   1.若止痛劑量需求已穩定時，考慮改為Fentanyl經皮貼片，或是使用24小時注射幫浦
                     （Syringe pump）給藥。
                   2.若止痛劑量需求不穩定時，考慮改為皮下注射給藥，劑量轉換計算方式建議為：
                      口服Morphine 2 mg = 皮下Morphine 1 mg。
       五、撤除呼吸器
              (一)若撤除呼吸器為大家溝通後的共識，建議儘可能安排在白天時段進行此照護。
              (二)確認病人家屬及相關醫療團隊成員皆清楚病況與流程。
              (三)撤除前儘可能讓家屬有探視病人的機會，通常只能允許一位家人探視，需協助提供全套防護裝
                    備。但若因感控緣故無法探視，建議仍須提供如視訊或其他方式代替。
              (四)撤除前即需確保病人舒適，可使用Morphine 5-10 mg SC與Midazolam 5-10 mg SC。需要
                    時，間隔20分鐘後可再給藥。
              (五)若預期病人不會在撤除後立即死亡，如有需要應同時給予24小時持續輸注的
                    Morphine 10-20 mg與 Midazolam 10-20 mg。
              (六)關閉生理監測器或將其設定為靜音。
              (七)撤除呼吸器後，可換上非再吸入型氧氣面罩，並持續症狀控制，可考慮進一步將氧氣面罩更換為
                    氧氣鼻導管。
       六、其他注意事項
              (一)以上提到之各項藥物劑量僅為一般通則之建議，臨床上仍需考慮病人狀況，譬如衰弱老人（使用
                    更低的Morphine劑量）、腎衰竭病人（考慮替代Morphine之藥物），並於必要時尋求安寧緩
                    和醫療團隊的支持。
             (二)檢視病人目前所有使用的藥物，停止對病人舒適度沒有助益的藥物。在病人症狀舒適可控制之
                   下，盡量選擇長效型藥物，以減少給藥頻率，集中給藥時間點。
             (三)停止對於舒適度非必要的醫療設備如生理監測儀器、鼻胃管、額外的靜脈輸液導管。
             (四)停止或盡量減少靜脈輸液和經腸道營養。如果決定繼續使用，請密切監測併發症，包括吸入性肺
                    炎、肺水腫或周邊水腫。

貳、社心靈的評估與照護
       疫情期間為染疫病人及其家屬提供社心靈照護極具挑戰性。疫情期間的臨終照護須將當前的疫情狀況與原有的安寧緩和醫療概念做結合，原照護團隊可諮詢安寧團隊或共同合作提供整合性照護，以提升病人及家屬良好的照護品質（Fadul et al., 2021）。
       一、染疫病人及其家屬可能會出現的情緒感受與社心靈需求
              (一)染疫病人之需求與衝擊
                    感染新冠肺炎病人因疾病多變性，可能快速惡化演變成重症，甚而需插管進行呼吸治療，入住負
                    壓隔離病房。身旁都是陌生人，無法與外界接觸而感受到龐大的心理壓力，可能經歷與外界失去
                    聯繫、無尊嚴感、覺得自己像囚犯、被貼標籤、及失去健康相關的自主決策權時，會覺得被孤立
                    、與世隔絕。未知的病程讓病人產生恐懼、不安全感、沮喪、焦慮、煩躁、不甘心、憤怒等情
                    緒。
                    此外，新冠肺炎疫情期間必須進行社交隔離，家屬探視受限，因此病人常因無法見到家屬而感到
                    無助、孤獨且情緒低落。這些都相當考驗病人在Maslow的需求理論中所提到的安全、歸屬、
                    自尊/自主/自由等需求，似乎在保護生存需求的情況下，原有的其他需求一夕之間被剝奪。
              (二)染疫病人家屬之需求與衝擊
                    染疫病人家屬由於在這段期間無法親自在旁陪伴，或者本身也在居家隔離期間，易衍生失眠、
                    擔心、無助、對治療的擔憂、隔離限制等複雜情緒感受。當死亡突然、非預期發生時，家屬可能
                    失去與病人最後交流的機會，來不及道別，無法進行哀悼儀式，而產生遺憾。染疫病人家屬亦有
                    安全、歸屬的需求，不過由於家人染疫，其安全歸屬的需求亦受到挑戰，同時家屬有了解病人病
                    況/病程/預後，以及聯繫病人、與病人溝通的需求，當無法滿足時，無論是情緒調適或問題解
                    決，都可能更加困難。
        二、染疫病人之社心靈評估
               於疾病急性期，進行染疫病人之社心靈評估時有其臨床實務上之困難，第一線臨床人員多無餘力執
               行社心靈評估。若有明顯躁動、困難配合之表現，可能會先照會精神科醫師。染疫病人於疾病急性
               期之階段性目標，以穩定病人身體狀況為優先，透過信任與親善關係之建立，可待解隔離後再漸進
               深入評估與處理其於隔離期間與之後的社心靈需求。
               若需於病人隔離期間提供介入，可先評估病人的身體功能狀況和使用通訊設備的能力，再決定現階
               段合適提供介入之方式。
              (一)評估病人的病況/身體功能狀況/行動受限的程度（隔離病房/負壓隔離病房/加護病房；不需特殊
                    器材/氧氣/高流量氧氣/插管；自行移動/自行移動受限/臥床/約束）。
              (二)評估病人使用通訊設備的能力。
       三、“I-CARE”~染疫病人及其家屬社心靈照護的一般建議
              (一)“I-CARE”染疫者安寧照護模式
                   整合相關文獻（Corpuz, 2021; Fadul et al., 2021; Galbadage et al., 2020; Jeitziner et al., 2021;
                   Morriset al., 2021; O’Connor & Wilson, 2021; Ting et al., 2020），繪製I-CARE模式呈現染
                   疫者及其家屬的社心靈照護措施五大主軸（如圖2-1）：
                  1.隔離的是病毒而非人（Isolate viruses instead of person）。
                  2.持續性溝通（Continuous communication）。
                  3.保證緩解痛苦（Assuring relief from suffering）。
                  4.透過視訊科技關係連結（Relational connection by virtual technology）。
                  5.同理心與情緒支持（Empathy & Emotional support）。


              (二)染疫病人及其家屬社心靈照護的一般建議
                   1.要隔離防範的是「病毒」，要關心保護的是「人」，尊重病人的尊嚴感，每次進入病房時，主
                      動向病人自我介紹，建立信任與親善關係。
                   2.促進病人與家屬，或病人、家屬與照護者三方的溝通，提供病情解釋及醫療資源，降低病人對
                      此疾病的恐懼與焦慮，讓家屬安心醫療團隊會傾盡全力協助病人在照護過程中減少受苦。
                   3.照護計畫需結合急性醫療處置、預期性的症狀控制藥物、病人的期望及偏好、以及無論病況如
                       何演變會確保病人舒適，讓病人及其家屬有機會參與醫療決策，減少遺憾。
                   4.了解並詢問目前對病人或家屬而言，「哪些是他們最在乎？覺得最重要（What is important
                      to you）？」的部分，或是有哪些人是需要醫療團隊跟他們談一談的，提供適切協助。
                   5.以同理心傾聽、關懷，鼓勵病人表達其身心狀態與擔憂，避免空泛的問候，例如：你好嗎？
                      不要擔心等；使用肢體語言、筆談方式讓病人抒發內心感受，提供情緒支持，讓病人感受到不
                       孤單有人試圖關心理解。可視臨床現場狀況調整。
                   6.促進病人與家屬的連結，並提供個人化照護。照護過程中鼓勵病人與家屬透過電話視訊、寫卡
                      片、錄音錄影等方式，拉近距離感與情感連結，讓家屬向病人傳達關心與支持，維持人際關係
                      及社心靈支持，增強病人配合治療的意願，並紓解因社交隔離產生之焦慮不安。
                   7.透過家屬瞭解病人生病前的情況（職業、家庭、愛好等）；詢問家屬：病人是否有喜歡的音樂
                      類型或影片，並在他們的病房裡播放；請家屬製作錄音，給予病人鼓勵等。
                   8.採圖卡或畫圖方式介紹身上管路或醫療儀器用途，緩解其焦慮且達到有效溝通。
                   9.每班呼吸訓練前向個案說明訓練方式、持續時間，並給予陪伴及正向鼓勵，增加其信心。
                   10.夜間開小燈，維持病室安靜舒適，必要時依醫囑給予安眠藥物，使病人能獲得良好休息。
                   11.在病人視線範圍內張貼家屬手寫卡片、照片，提供病人情感撫慰與安全感。
                   12.病況趨穩，可請家人提供病人手機，使病人在隔離治療下能獲得娛樂，並藉由看手機日期、
                        時間獲得定向感，維繫與外界的連結。
                   13.主動連結社工相關資源關心病人和家屬的實際需求並量力提供協助，例如：代為採買或轉交
                        病人住院隔離所需用物，減少病人和家屬的憂慮與牽掛。
              (三)染疫病人及其家屬社心靈照護之內、外部資源連結
                    於遵守感控規定隔離保護措施之下，原照護團隊可與安寧團隊跨專業共同合作提供整合性照護，
                    除了優先穩定病人身體狀況之外，提升病人的尊嚴感，提供舒適照護並緩解痛苦，滿足其社心靈
                    照護需求；針對外部資源連結，可善用視訊科技強化溝通與醫病共享決策，連結病人之重要關係
                    成為提供支持之內在力量，提升病人及家屬高品質照護，詳見圖2-2。
 
 
        四、染疫病人及其家屬的臨終照護建議
               (一)醫療團隊主動持續溝通，提供關於病人疾病進展的最新消息，有助於幫助病人及其家屬為後續
                     的疾病結果或病人即將離世預做準備，討論臨終照護計畫。
               (二)大多數臨終病人及其家屬的願望是病人不要孤獨離世，然而在疫情期間較難以達成，因此可透
                     過視訊通話，讓病人及其家屬彼此有更多時間道謝、道歉、道愛與道別，引導家人在病人去世
                     前有機會進行有意義的對話，例如：具體表達對病人的關心、愛與不捨、肯定與欣賞之處、道
                     歉沒辦法為她/他做的、感謝病人的具體事蹟與貢獻等，降低病人及家屬的遺憾。另外，因醫護
                     人員無法得知視訊結束後家屬的情緒反應，應於下次聯繫家屬時關心他們的後續狀況。傾聽、
                     了解並接納家屬各種不同的情緒反應，不否認家屬的各種感覺，理解遺憾、自責感受是自然的
                     反應。
               (三)重視病人的舒適及其心理、社會、靈性等需求，再保證病人在生命最後階段的舒適、讓死亡過
                     程中的受苦減至最低，在防疫原則下協助遺體清潔舒適，並讓家屬知道過程中病人有醫療人員
                     陪伴並非孤單離世。
               (四)透過電話、視訊讓病人聽到家人熟悉的聲音、親友為其念經、禱告或祈福的聲音、看到家人，
                     使其感到安慰；提供個人化臨終照護，依其信仰或喜好播放病人喜歡或覺得安心的音樂、佛
                     經、聖樂、宗教信仰象徵物等。
              (五)製作病人紀念物（如手印或手模），幫助病人家屬回憶至親。紀念物宜由病人與家屬做合適的選
                    擇。
              (六)病人離世後家屬可能會經歷嚴重的哀傷反應，即複雜性哀傷。因此，宜於病人離世後持續關懷喪
                    親家屬，或透過心理、精神支持幫助家屬經歷哀傷歷程。（詳見第三章新冠肺炎染疫者家屬哀傷
                    撫慰）
       五、照護中的困境與建議
              (一)照護者穿著個人防護裝備後病人難以辨認，可能增加焦慮感，建議可在隔離衣上標示明顯的照護
                    者姓名，以利病人辨識，讓互動上能夠更為人性化。
              (二)建議隔離病房增設雙向視訊裝置，降低病人因被隔離與限制訪客的焦慮，另可裝設電視或收音機
                    ，提供個案紓壓的管道。
              (三)疫情嚴峻期間，更大部分的非染疫住院病人及其家屬，也會因為疫情管控規定，限制探視或只能
                    有一位照顧者，或是加護單位暫停每日訪客時間改由醫療單位每日電話聯繫家屬告知病況，疫情
                    衝擊所衍生非染疫住院病人的孤單、家人未在身邊的不安全感、被遺棄感，以及主要照顧者的照
                    顧負荷亦須被關注，建議可將上述社心靈照護建議依個別性運用在此族群之照護。

 
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