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【第五章】倫理思辨與法律規範
最新日期：2021-08-29
黃馨葆
壹、前言
新冠肺炎自2019年年底開始蔓延，進而造成全世界的大流行，至今未歇。世界各國為了抗疫，採取了各式各樣的防疫措施，例如：疫調、隔離、封城、社交距離等方法。這些措施都扮演著重要角色，卻也對各個層面產生了不同程度的影響與衝擊。本章針對新冠肺炎疫情下，醫療照護常見的倫理及法律議題，如預立醫療照護計畫的討論時機、維持生命治療的不予或撤除、緩解末期瀕死症狀的藥物使用等，以生命倫理原則及台灣相關法律規範為基礎，提出適切的建議。
貳、建議
一、有較高重症風險的新冠肺炎病人，應及早啟動預立醫療照護計畫之討論。例如病人原本即有多重
慢性病、病人需氧量增加、出現新的器官衰竭等等，都是照顧團隊應考慮啟動討論的時機。在預
立醫療照護計畫的討論，所有的參與者都應該要有表達意見的機會，如果某些家屬因隔離等等因
素不克現場參與討論，應善用傳輸影像、語音的遠距通訊設備參與討論（Adams, 2020; Wu et
al., 2020）。
二、治療目標及預立醫療照護計畫的討論，常包括非侵襲性正壓呼吸器的使用、是否氣管內插管、是
否進行心肺復甦術的討論，但不應僅侷限於上述討論。病人及其親屬所重視的價值、文化及特殊
習俗的考量、情緒上的擔憂與不安等等，應有充分的機會表達，並應得到適切的回應與尊重。當
主責照護團隊因時間資源、專業組成等條件不足以滿足上述需求，應啟動跨領域團隊合作照護、
緩和醫療會診等流程，提供更優質的醫療照護、溝通與決策。
三、當新冠肺炎病人發生對氧氣治療反應不佳之呼吸衰竭、甚至併發多重器官衰竭時，應符合安寧緩
和醫療條例對末期病人之定義。經兩位相關專科醫師診斷，並簽署意願書或同意書時，得不施行
心肺復甦術及維生醫療。若照顧團隊對於末期的判定有疑義，可會診相關專科醫師，或尋求倫理
諮詢。
四、當病人使用非侵襲式正壓呼吸器或氣管內插管，仍出現呼吸困難、躁動不安等情況，在取得病人
或其家屬的了解同意後，第一線應考慮使用Morphine或Fentanyl緩解病人的呼吸困難 （Bajwah
et al., 2020; Cheng, 2021），以改善病人的症狀，減少病人及家屬的焦慮不安。
五、經詳細溝通說明後，病人或家屬仍不使用非侵襲式正壓呼吸器或氣管內插管，且已經簽署「預立
安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」或「不施行心肺復甦術/維生醫療同意書」，當面臨末期呼
吸困難 （Dyspnea / Breathlessness）時，照護團隊應給予Morphine、Fentanyl或Midazolam
新冠肺炎自2019年年底開始蔓延，進而造成全世界的大流行，至今未歇。世界各國為了抗疫，採取了各式各樣的防疫措施，例如：疫調、隔離、封城、社交距離等方法。這些措施都扮演著重要角色，卻也對各個層面產生了不同程度的影響與衝擊。本章針對新冠肺炎疫情下，醫療照護常見的倫理及法律議題，如預立醫療照護計畫的討論時機、維持生命治療的不予或撤除、緩解末期瀕死症狀的藥物使用等，以生命倫理原則及台灣相關法律規範為基礎，提出適切的建議。
貳、建議
一、有較高重症風險的新冠肺炎病人，應及早啟動預立醫療照護計畫之討論。例如病人原本即有多重
慢性病、病人需氧量增加、出現新的器官衰竭等等，都是照顧團隊應考慮啟動討論的時機。在預
立醫療照護計畫的討論，所有的參與者都應該要有表達意見的機會，如果某些家屬因隔離等等因
素不克現場參與討論，應善用傳輸影像、語音的遠距通訊設備參與討論（Adams, 2020; Wu et
al., 2020）。
二、治療目標及預立醫療照護計畫的討論，常包括非侵襲性正壓呼吸器的使用、是否氣管內插管、是
否進行心肺復甦術的討論，但不應僅侷限於上述討論。病人及其親屬所重視的價值、文化及特殊
習俗的考量、情緒上的擔憂與不安等等，應有充分的機會表達，並應得到適切的回應與尊重。當
主責照護團隊因時間資源、專業組成等條件不足以滿足上述需求，應啟動跨領域團隊合作照護、
緩和醫療會診等流程，提供更優質的醫療照護、溝通與決策。
三、當新冠肺炎病人發生對氧氣治療反應不佳之呼吸衰竭、甚至併發多重器官衰竭時，應符合安寧緩
和醫療條例對末期病人之定義。經兩位相關專科醫師診斷，並簽署意願書或同意書時，得不施行
心肺復甦術及維生醫療。若照顧團隊對於末期的判定有疑義，可會診相關專科醫師，或尋求倫理
諮詢。
四、當病人使用非侵襲式正壓呼吸器或氣管內插管，仍出現呼吸困難、躁動不安等情況，在取得病人
或其家屬的了解同意後，第一線應考慮使用Morphine或Fentanyl緩解病人的呼吸困難 （Bajwah
et al., 2020; Cheng, 2021），以改善病人的症狀，減少病人及家屬的焦慮不安。
五、經詳細溝通說明後，病人或家屬仍不使用非侵襲式正壓呼吸器或氣管內插管，且已經簽署「預立
安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」或「不施行心肺復甦術/維生醫療同意書」，當面臨末期呼
吸困難 （Dyspnea / Breathlessness）時，照護團隊應給予Morphine、Fentanyl或Midazolam
緩解病人的呼吸困難與焦躁不安 （Heath, Carey, Lowney, Harriss, & Miller, 2021; Lovell et al.,
2020），或會診安寧緩和醫療團隊提供建議與協助。未被緩解的呼吸困難與焦躁不安，不但造成
病人受苦，也可能造成家屬的罪惡感，成為潛在醫療糾紛的原因。若醫療團隊對於病人或家屬的
決定有疑慮，應啟動跨領域專業人員的協助，或尋求倫理諮詢。
六、當病人簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」時，親屬可藉由影音見證，並錄音、錄
影存證，事後於見證人欄位簽署。相關討論應及早啟動。也可視臨床情況的進展，持續溝通與討
論相關決策。
七、當病人使用非侵襲式正壓呼吸器或氣管內插管，但病情仍持續惡化或因其他合併症，例如出現多
重器官衰竭或瀕死徵兆。。此時撤除原本已使用的維生醫療，符合醫學倫理行善及不傷害的原則
。可在兩位相關專科醫師判斷末期，有預先簽署的意願書或由家屬簽署同意書的前提下，得依安
寧緩和醫療條例之規定，撤除呼吸器、血液透析、升壓劑等相關維生醫療。
八、由於具有高度傳染性，新冠肺炎病人常因隔離使得家人無法陪伴而面臨孤獨、焦慮、恐懼等種種
情緒。醫療機構及照護團隊應規劃適當影像、語音的遠距通訊設備 （Yardley & Rolph, 2020），
以促進病人、親友及醫療團隊間之溝通，並提供病人足夠的心理與情緒支持。期減少受苦，並提
升生活品質。
九、當新冠肺炎病人的家屬無法探視與陪伴該重症之親人，或新冠肺炎病人的家屬為造成該重症病人
的染病者，其可能的哀傷與罪惡感，不僅可能導致不理性之醫療決策，也可能增加醫療團隊照顧
的壓力，增添醫療糾紛之風險。在醫療照護上，應會診相關專業人員，持續提供關懷與支持，抒
解家屬之悲傷遺憾。
十、因新冠肺炎瀕臨死亡的病人，親屬無法陪伴身旁，也無法在病人死亡之後瞻仰遺容及進行必要的
儀式，常造成更大的哀傷遺憾（Katz, McInerney, Ravindran, & Gold, 2021）。對病況惡化及瀕
死之病人，應特別考量讓親屬有機會以影音方式道別，並在符合政策與法令範圍內，尊重其情感
與文化上之需求，以及在遺體處理上的宗教需求（Hart & Taylor, 2021）。
十一、安寧緩和醫療資源之使用與分配，應考量病人能否最大化接受相關安寧緩和醫療的益處。即便
在疫情期間，新冠肺炎病人與非新冠肺炎病人應有相等的機會接受安寧緩和醫療的照護，安寧
緩和醫療資源的分配與使用不可以獨厚新冠肺炎病人 （Emanuel et al., 2020）。在新冠肺炎
疫情下，醫療機構可能採行許多因應措施，以對抗疫病，協助新冠肺炎病人。然而，醫療機構
及醫療專業人員仍應考慮其他非新冠肺炎末期病人的需求，並妥善安排相關人力資源，減少其
衝擊，讓所有末期病人都能得到理想的安寧緩和醫療（Strang, Bergström, Martinsson, &
Lundström, 2020）。
參、結語
在面臨新冠肺炎這樣災難性的疾病大流行時，醫療體系應確保安寧緩和醫療成為病人醫療照護的一部份（WHO, 2018）。提供良好的症狀控制及心理情緒的支持為醫療人員應盡的責任（Bajwah et al., 2020）。每個病情無法逆轉的重症新冠肺炎病人不應被忽略，得到適切的安寧緩和醫療為其基本人權（Arya, Buchman, Gagnon, & Downar, 2020），在照護過程所遇到到各項倫理困境及法律問題，不僅要符合法律規範，更要透過倫理思辨及溫馨關懷的過程，才能達成生死兩相安的照護目標。
【參考文獻】
1.Adams, C. (2020). Goals of Care in a Pandemic: Our Experience and Recommendations. J Pain
Symptom Manage, 60(1), e15-e17. doi:10.1016/j.jpainsymman.2020.03.018
2.Arya, A., Buchman, S., Gagnon, B., & Downar, J. (2020). Pandemic palliative care: beyond
ventilators and saving lives. Cmaj, 192(15), E400-e404. doi:10.1503/cmaj.200465
3.Bajwah, S., Wilcock, A., Towers, R., Costantini, M., Bausewein, C., Simon, S. T., . . . Higginson, I. J.
(2020). Managing the supportive care needs of those affected by COVID-19. Eur Respir J, 55(4).
doi:10.1183/13993003.00815-2020
4.Cheng, H. W. B. (2021). Palliative care for cancer patients with severe COVID-19: the challenge of
uncertainty. Support Care Cancer, 29(3), 1153-1155. doi:10.1007/s00520-020-05809-y
5.Emanuel, E. J., Persad, G., Upshur, R., Thome, B., Parker, M., Glickman, A., . . . Phillips, J. P. (2020).
Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. N Engl J Med, 382(21), 2049-
2055. doi:10.1056/NEJMsb2005114
6.Hart, J. L., & Taylor, S. P. (2021). Family Presence for Critically Ill Patients During a Pandemic.
Chest.doi:10.1016/j.chest.2021.05.003
7.Heath, L., Carey, M., Lowney, A. C., Harriss, E., & Miller, M. (2021). Pharmacological strategies used
to manage symptoms of patients dying of COVID-19: A rapid systematic review. Palliat Med,
35(6),1099-1107. doi:10.1177/02692163211013255
8.Katz, N. T., McInerney, M., Ravindran, G., & Gold, M. (2021). Silent suffering of the dying and their
families: impact of COVID-19. Intern Med J, 51(3), 433-435. doi:10.1111/imj.15101
9.Lovell, N., Maddocks, M., Etkind, S. N., Taylor, K., Carey, I., Vora, V., . . . Sleeman, K. E. (2020).
Characteristics, Symptom Management, and Outcomes of 101 Patients With COVID-19 Referred
for Hospital Palliative Care. J Pain Symptom Manage, 60(1), e77-e81. doi:10.1016/j.jpainsymman.
2020.04.015
10.World Health Organization, W. H. (2018). Integrating palliative care and symptom relief into
responses to humanitarian emergencies and crises: a WHO guide.
11.Strang, P., Bergström, J., Martinsson, L., & Lundström, S. (2020). Dying From COVID-19:
Loneliness, End-of-Life Discussions, and Support for Patients and Their Families in
Nursing Homes and Hospitals. A National Register Study. J Pain Symptom Manage,
60(4), e2-e13. doi:10.1016/j.jpainsymman.2020.07.020
12.Wu, Y. R., Chou, T. J., Wang, Y. J., Tsai, J. S., Cheng, S. Y., Yao, C. A., . . . Huang, H. L. (2020).
Smartphone-Enabled, Telehealth-Based Family Conferences in Palliative Care During the
COVID-19 Pandemic: Pilot Observational Study. JMIR Mhealth Uhealth, 8(10), e22069.
doi:10.2196/22069
13.Yardley, S., & Rolph, M. (2020). Death and dying during the pandemic. BMJ, 369, m1472. doi:10.
1136/bmj.m1472
2020），或會診安寧緩和醫療團隊提供建議與協助。未被緩解的呼吸困難與焦躁不安，不但造成
病人受苦，也可能造成家屬的罪惡感，成為潛在醫療糾紛的原因。若醫療團隊對於病人或家屬的
決定有疑慮，應啟動跨領域專業人員的協助，或尋求倫理諮詢。
六、當病人簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」時，親屬可藉由影音見證，並錄音、錄
影存證，事後於見證人欄位簽署。相關討論應及早啟動。也可視臨床情況的進展，持續溝通與討
論相關決策。
七、當病人使用非侵襲式正壓呼吸器或氣管內插管，但病情仍持續惡化或因其他合併症，例如出現多
重器官衰竭或瀕死徵兆。。此時撤除原本已使用的維生醫療，符合醫學倫理行善及不傷害的原則
。可在兩位相關專科醫師判斷末期，有預先簽署的意願書或由家屬簽署同意書的前提下，得依安
寧緩和醫療條例之規定，撤除呼吸器、血液透析、升壓劑等相關維生醫療。
八、由於具有高度傳染性，新冠肺炎病人常因隔離使得家人無法陪伴而面臨孤獨、焦慮、恐懼等種種
情緒。醫療機構及照護團隊應規劃適當影像、語音的遠距通訊設備 （Yardley & Rolph, 2020），
以促進病人、親友及醫療團隊間之溝通，並提供病人足夠的心理與情緒支持。期減少受苦，並提
升生活品質。
九、當新冠肺炎病人的家屬無法探視與陪伴該重症之親人，或新冠肺炎病人的家屬為造成該重症病人
的染病者，其可能的哀傷與罪惡感，不僅可能導致不理性之醫療決策，也可能增加醫療團隊照顧
的壓力，增添醫療糾紛之風險。在醫療照護上，應會診相關專業人員，持續提供關懷與支持，抒
解家屬之悲傷遺憾。
十、因新冠肺炎瀕臨死亡的病人，親屬無法陪伴身旁，也無法在病人死亡之後瞻仰遺容及進行必要的
儀式，常造成更大的哀傷遺憾（Katz, McInerney, Ravindran, & Gold, 2021）。對病況惡化及瀕
死之病人，應特別考量讓親屬有機會以影音方式道別，並在符合政策與法令範圍內，尊重其情感
與文化上之需求，以及在遺體處理上的宗教需求（Hart & Taylor, 2021）。
十一、安寧緩和醫療資源之使用與分配，應考量病人能否最大化接受相關安寧緩和醫療的益處。即便
在疫情期間，新冠肺炎病人與非新冠肺炎病人應有相等的機會接受安寧緩和醫療的照護，安寧
緩和醫療資源的分配與使用不可以獨厚新冠肺炎病人 （Emanuel et al., 2020）。在新冠肺炎
疫情下，醫療機構可能採行許多因應措施，以對抗疫病，協助新冠肺炎病人。然而，醫療機構
及醫療專業人員仍應考慮其他非新冠肺炎末期病人的需求，並妥善安排相關人力資源，減少其
衝擊，讓所有末期病人都能得到理想的安寧緩和醫療（Strang, Bergström, Martinsson, &
Lundström, 2020）。
參、結語
在面臨新冠肺炎這樣災難性的疾病大流行時，醫療體系應確保安寧緩和醫療成為病人醫療照護的一部份（WHO, 2018）。提供良好的症狀控制及心理情緒的支持為醫療人員應盡的責任（Bajwah et al., 2020）。每個病情無法逆轉的重症新冠肺炎病人不應被忽略，得到適切的安寧緩和醫療為其基本人權（Arya, Buchman, Gagnon, & Downar, 2020），在照護過程所遇到到各項倫理困境及法律問題，不僅要符合法律規範，更要透過倫理思辨及溫馨關懷的過程，才能達成生死兩相安的照護目標。
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ventilators and saving lives. Cmaj, 192(15), E400-e404. doi:10.1503/cmaj.200465
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35(6),1099-1107. doi:10.1177/02692163211013255
8.Katz, N. T., McInerney, M., Ravindran, G., & Gold, M. (2021). Silent suffering of the dying and their
families: impact of COVID-19. Intern Med J, 51(3), 433-435. doi:10.1111/imj.15101
9.Lovell, N., Maddocks, M., Etkind, S. N., Taylor, K., Carey, I., Vora, V., . . . Sleeman, K. E. (2020).
Characteristics, Symptom Management, and Outcomes of 101 Patients With COVID-19 Referred
for Hospital Palliative Care. J Pain Symptom Manage, 60(1), e77-e81. doi:10.1016/j.jpainsymman.
2020.04.015
10.World Health Organization, W. H. (2018). Integrating palliative care and symptom relief into
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11.Strang, P., Bergström, J., Martinsson, L., & Lundström, S. (2020). Dying From COVID-19:
Loneliness, End-of-Life Discussions, and Support for Patients and Their Families in
Nursing Homes and Hospitals. A National Register Study. J Pain Symptom Manage,
60(4), e2-e13. doi:10.1016/j.jpainsymman.2020.07.020
12.Wu, Y. R., Chou, T. J., Wang, Y. J., Tsai, J. S., Cheng, S. Y., Yao, C. A., . . . Huang, H. L. (2020).
Smartphone-Enabled, Telehealth-Based Family Conferences in Palliative Care During the
COVID-19 Pandemic: Pilot Observational Study. JMIR Mhealth Uhealth, 8(10), e22069.
doi:10.2196/22069
13.Yardley, S., & Rolph, M. (2020). Death and dying during the pandemic. BMJ, 369, m1472. doi:10.
1136/bmj.m1472