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【第四章】溝通能力
最新日期：2021-08-29
黃獻樑 / 施至遠
在診治新冠肺炎的各種複雜醫療情境中，病人、家屬和醫療團隊會面臨許多需要密切溝通的情形。原本就複雜的病情，加上面對疫情的龐大壓力、需要遠距溝通等特殊狀況都會讓醫病關係緊張，並可能使得臨床照護團隊與病家溝通出現問題。若病情進展迅速，甚至到了難以治癒需要末期照護階段，所需的溝通內容將不只病程進展，亦可能包括預立醫療照護諮商、維持生命治療之給予或撤除及生命末期照護選項。如何達到有效溝通並將醫者關懷融入溝通過程，是全人全家醫療照護的重要目標。
壹、溝通與決策
一、溝通困難之處
(一)病人的病況快速變化，以致於溝通時間很有限或甚至錯失時機。
(二)病人的家屬除訝異於病人的病情快速惡化，自身可能也
同時罹病或正處於隔離中，而且有可能也在擔心其他罹病家屬的病況。
(三)醫護人員穿著防護裝備、透過電話或是視訊溝通，會對於非語言的溝通造成阻礙。而病人呼吸困
難的症狀，使用高流量氧氣、呼吸器的音量，或是處在譫妄狀態，也可能影響溝通。
(四)溝通時可能會面對病人與家屬憤怒/沮喪/質疑的情緒，雖然這通常不是直接針對照護的醫療團
隊，但必須有準備如何同理這些情緒，同時本於專業予以適切的回應。
二、溝通照護目標三步驟
(一)分享預後訊息
1.坦誠的溝通有助於減緩病人與家屬的焦慮程度。
2.事先了解病歷及照護相關資訊，並且認知所扮演的角色，為主要照護或是接受照會，是否有醫
療決策權。
3.依循「兩分鐘準則」，意即無論病人病況的複雜程度，都要能夠在兩分鐘時間內，按時序而且
有架構的說明病況。避免使用專業術語，要使用病人與家屬聽得懂的語言。
4.依循「50%原則」，會議主導者的發言不超過50%的會議時間。
5.因為有些病人不希望接受預後資訊，故需先探詢病人意願。
6.溝通預後時，不只是說明存活機會與可能的存活時間，還須包含之後預期的功能狀態以及疾病
的不可預測性。
7.在病況進展不易預測時，為了兼顧抱持希望與對於惡化的恐懼，溝通時可以使用「希望…擔
心…」（Hope-worry）構成的表達方式，如「我們都希望您家人的狀況有機會改善，但同時
也會擔心在團隊全力照顧之下，家人的狀況仍可能會惡化」。
(二)釐清照護目標
1.此為最重要的步驟，但常常被遺漏。
2.可以透過探詢對於病人最重要或最擔心的事，來開啟照護目標的溝通。
3.病人期望的幾個照護目標之間可能會有衝突，也是透過這個過程來釐清照護目標的優先順序。
4.於此階段最後進行總結照護目標，以確認是否與病人認知的相同。
(三)討論生命末期照護選項
1.此階段奠基於前面的溝通步驟，將期望的照護目標轉化為實際的照護選項。
2.分析目前可能的治療選項能達到的效果，是否能符合病人的照護目標，以達到提供「目標一致的
照護」（Goal-concordant Care）。
3.無論病況如何進展，皆不宜跟病人與家屬說「不能再做什麼了」，醫療團隊應表達會盡力確保病
人舒適。
(四)醫病共享決策模式
各項溝通目的常是為了達成醫療決策，因新冠肺炎屬新興疾病，在診斷及治療的醫療實證仍不足，
使用醫病共享決策模式（Shared Decision Making，SDM），由醫師和病人建立良好的夥伴關係
，掌握並且回顧病人對於資料性質及決策方式的偏好，確認並且回應病人的期望以達成決策(Elwyn
et al., 2017; Elwyn et al., 2012)。此模式通常可分成以下三個步驟：
壹、溝通與決策
一、溝通困難之處
(一)病人的病況快速變化，以致於溝通時間很有限或甚至錯失時機。
(二)病人的家屬除訝異於病人的病情快速惡化，自身可能也
同時罹病或正處於隔離中，而且有可能也在擔心其他罹病家屬的病況。
(三)醫護人員穿著防護裝備、透過電話或是視訊溝通，會對於非語言的溝通造成阻礙。而病人呼吸困
難的症狀，使用高流量氧氣、呼吸器的音量，或是處在譫妄狀態，也可能影響溝通。
(四)溝通時可能會面對病人與家屬憤怒/沮喪/質疑的情緒，雖然這通常不是直接針對照護的醫療團
隊，但必須有準備如何同理這些情緒，同時本於專業予以適切的回應。
二、溝通照護目標三步驟
(一)分享預後訊息
1.坦誠的溝通有助於減緩病人與家屬的焦慮程度。
2.事先了解病歷及照護相關資訊，並且認知所扮演的角色，為主要照護或是接受照會，是否有醫
療決策權。
3.依循「兩分鐘準則」，意即無論病人病況的複雜程度，都要能夠在兩分鐘時間內，按時序而且
有架構的說明病況。避免使用專業術語，要使用病人與家屬聽得懂的語言。
4.依循「50%原則」，會議主導者的發言不超過50%的會議時間。
5.因為有些病人不希望接受預後資訊，故需先探詢病人意願。
6.溝通預後時，不只是說明存活機會與可能的存活時間，還須包含之後預期的功能狀態以及疾病
的不可預測性。
7.在病況進展不易預測時，為了兼顧抱持希望與對於惡化的恐懼，溝通時可以使用「希望…擔
心…」（Hope-worry）構成的表達方式，如「我們都希望您家人的狀況有機會改善，但同時
也會擔心在團隊全力照顧之下，家人的狀況仍可能會惡化」。
(二)釐清照護目標
1.此為最重要的步驟，但常常被遺漏。
2.可以透過探詢對於病人最重要或最擔心的事，來開啟照護目標的溝通。
3.病人期望的幾個照護目標之間可能會有衝突，也是透過這個過程來釐清照護目標的優先順序。
4.於此階段最後進行總結照護目標，以確認是否與病人認知的相同。
(三)討論生命末期照護選項
1.此階段奠基於前面的溝通步驟，將期望的照護目標轉化為實際的照護選項。
2.分析目前可能的治療選項能達到的效果，是否能符合病人的照護目標，以達到提供「目標一致的
照護」（Goal-concordant Care）。
3.無論病況如何進展，皆不宜跟病人與家屬說「不能再做什麼了」，醫療團隊應表達會盡力確保病
人舒適。
(四)醫病共享決策模式
各項溝通目的常是為了達成醫療決策，因新冠肺炎屬新興疾病，在診斷及治療的醫療實證仍不足，
使用醫病共享決策模式（Shared Decision Making，SDM），由醫師和病人建立良好的夥伴關係
，掌握並且回顧病人對於資料性質及決策方式的偏好，確認並且回應病人的期望以達成決策(Elwyn
et al., 2017; Elwyn et al., 2012)。此模式通常可分成以下三個步驟：
1.團隊談話（Team talk）：與病人及家屬建立互相信任的關係持續提供支持，瞭解共同治療的目
標。
2.選擇談話（Option talk）：藉由決策輔助工具的協助，溝通並討論各項可能方案，比較各方案
之間的風險優劣。
標。
2.選擇談話（Option talk）：藉由決策輔助工具的協助，溝通並討論各項可能方案，比較各方案
之間的風險優劣。
3.決定談話（Decision talk）：確認病家的想法和偏好，並依據其偏好進行最適合的決定。
貳、病情溝通架構模式
一、VALUE溝通模式
在充滿壓力的溝通中，醫護團隊若能依循有效溝通步驟，通常能使會談進行較順利，可考慮過去在
急重症照護領域常使用的VALUE模式（Carson et al., 2016; Lautrette et al., 2007）：
(一)重視（Value Statements）：重視病家的各項表達。
(二)接受（Acknowledge Emotions）：接納情緒並給予尊重支持。
(三)傾聽（Listen）：專注用心傾聽。
(四)理解（Understand the Patient as a Person）：不論病人意識是否清楚，要以病人的立場角度
與病家溝通。
(五)引發（Elicit Questions）：儘量讓病家表達問題做溝通。
二、SPIKES病情告知模式
病情告知尤其是當病情進展至難以治癒的狀況，如何兼顧實情與情緒支持實屬不易，使用告知壞消
息的SPIKE法則較可讓病家獲得撫慰（Baile et al., 2000）：
(一)環境（Setting）：不論是面對面或是使用科技設備做遠距溝通，都要安排較為自在舒適的環
境。
(二)感受（Perception）：藉由開放式的問題了解病家目前的感受與對於病情的瞭解程度。
(三)引導（Invitation）：尊重病人是否想知道的權利，但試著引導或安排做進一步的溝通。
(四)知識（Knowledge）：用謹慎的詞彙說明各項檢查結果，避免專業術語且使用病家能懂的言語
說明預後。
(五)同理（Emotion）：同理及支持病家會出現的各種情緒反應。
(六)總結（Summary）：總結所討論的各項訊息。
參、遠距醫療溝通架構
一、視訊溝通需注意事項
(一)事前準備
了解病人的背景資訊，決定醫療端與病人家屬端需要參與的人。評估病人的聽力視力是否需輔
助，若處在獨立空間可拿下口罩以利溝通。
(二)建立信任
不論入住哪種層級的照護單位，都應該盡早且頻繁的溝通。鼓勵病人與家屬採敘事的方式述說，
納入熟悉病人的團隊成員。視訊時注視鏡頭而非螢幕，予以簡短聲音回應。視訊溝通優於電話，
能夠有更好的治療性存在（Therapeutic presence）感受。
(三)進行溝通
控制溝通訊息量為1到2個重點，並詢問與再確認是否理解。
(四)面對情緒
聆聽與觀察非語言的訊息，需預留溝通的時間且不要倉促。
二、遠距醫療溝通步驟
在疫情下為了配合感染控制，常會使用科技設備，例如平板電腦或手機進行溝通，使用好的溝通架
構可讓遠距醫療溝通更有人性化（"Academy of Communication in Healthcare, 2021," ;
"American Medical Association, 2021," ; Lang, Floyd, & Beine, 2000; Matthys et al., 2009;
"NEJM Group, 2021," ; Wu et al., 2020），可參考以下步驟：
(一)確認連線（Be present）：確認使用的科技設備及網路連線之品質，做好自身的準備，適切的打
招呼以建立良好關係。
(二)溝通目標（Identify Needs）：確認此次溝通最重要的期待和目標。
(三)積極傾聽（Listen）：積極傾聽病家的表達。
(四)同理回饋（Respond with Empathy）：運用同理心做情緒支持，適當使用各種語調的高低起伏
安慰病人來取代肢體上的接觸。
(五)分享訊息（Share Information）：按部分給予適當資訊，並隨時檢視病家是否有在遠距的環境
下得到足夠訊息。
肆、溝通輔助工具
在高壓力且隔有距離的醫病溝通中，若能使用圖像化甚至影音形式的溝通輔助工具，會使醫病溝通較為
順暢容易（Gray & Back, 2020），自從疫情開始已有許多相關工具開發，可參考以下網站：
一、COVID Ready Communication Playbook
https://www.vitaltalk.org/guides/covid-19-communication-skills/
二、COVID-19 Rapid Response Resources Hub
https://www.capc.org/covid-19/
三、Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Shared Decision-Making Tool
https://www.nhpco.org/coronavirus
伍、結語
安寧緩和醫療團隊在疫情下對於溝通的因應建議：
一、疫情之下將造成短時間增加的安寧緩和醫療需求，可能超過原團隊的負荷。因此需預作準備，在因
應增加需求的同時，也要能維持團隊成員的身心安適。
二、安寧緩和醫療團隊應提供第一線照護團隊，症狀控制與溝通上的教育訓練。
三、主動評估且建置遠距視訊的平台與設備，並對於安寧團隊成員進行訓練，以利於持續提供照護。
運用適當溝通架構，導入具有同理支持的臨床照護，並將溝通能力融入高科技的遠距醫療，將能有效提升新冠肺炎照護品質及因應未來各種可能發生的新興疫病。
【參考文獻】
1.Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen
Intern Med. 2012;27(10):1361-1367.
2.Elwyn G, Durand MA, Song J, et al. A three-talk model for shared decision making: multistage
consultation process. BMJ. 2017;359:j4891.
3.Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, et al. A communication strategy and brochure for relatives of
patients dying in the ICU. N Engl J Med. 2007;356(5):469-478.
4.Carson SS, Cox CE, Wallenstein S, et al. Effect of Palliative Care-Led Meetings for Families of Patients
With Chronic Critical Illness: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(1):51-62.
5.Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for
delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-311.
6.Wu YR, Chou TJ, Wang YJ, et al. Smartphone-Enabled, Telehealth-Based Family Conferences in
Palliative Care During the COVID-19 Pandemic: Pilot Observational Study. JMIR Mhealth Uhealth.
2020;8(10):e22069.
7.Academy of Communication in Healthcare, 2021. Covid-19: video quick tips to connect
http://www.achonline.org/Telehealth.
Accessed June 26, 2021.
8.American Medical Association, 2021. : Telehealth quick guide
https://www.ama-assn.org/practice-management/digital/ama-telehealth-quick-guide.
Accessed June 26, 2021.
9.NEJM Group, 2021. Fostering Human Connection in the Covid-19 Virtual Health Care Realm
https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0166.
10.Lang F, Floyd MR, Beine KL. Clues to patients' explanations and concerns about their illnesses.
A call for active listening. Arch Fam Med. 2000;9(3):222-227.
11.Matthys J, Elwyn G, Van Nuland M, et al. Patients' ideas, concerns, and expectations (ICE) in general
practice: impact on prescribing. Br J Gen Pract. 2009;59(558):29-36.
12.Gray NA, Back AL. Covid-19 communication aids. BMJ. 2020;369:m2255.
貳、病情溝通架構模式
一、VALUE溝通模式
在充滿壓力的溝通中，醫護團隊若能依循有效溝通步驟，通常能使會談進行較順利，可考慮過去在
急重症照護領域常使用的VALUE模式（Carson et al., 2016; Lautrette et al., 2007）：
(一)重視（Value Statements）：重視病家的各項表達。
(二)接受（Acknowledge Emotions）：接納情緒並給予尊重支持。
(三)傾聽（Listen）：專注用心傾聽。
(四)理解（Understand the Patient as a Person）：不論病人意識是否清楚，要以病人的立場角度
與病家溝通。
(五)引發（Elicit Questions）：儘量讓病家表達問題做溝通。
二、SPIKES病情告知模式
病情告知尤其是當病情進展至難以治癒的狀況，如何兼顧實情與情緒支持實屬不易，使用告知壞消
息的SPIKE法則較可讓病家獲得撫慰（Baile et al., 2000）：
(一)環境（Setting）：不論是面對面或是使用科技設備做遠距溝通，都要安排較為自在舒適的環
境。
(二)感受（Perception）：藉由開放式的問題了解病家目前的感受與對於病情的瞭解程度。
(三)引導（Invitation）：尊重病人是否想知道的權利，但試著引導或安排做進一步的溝通。
(四)知識（Knowledge）：用謹慎的詞彙說明各項檢查結果，避免專業術語且使用病家能懂的言語
說明預後。
(五)同理（Emotion）：同理及支持病家會出現的各種情緒反應。
(六)總結（Summary）：總結所討論的各項訊息。
參、遠距醫療溝通架構
一、視訊溝通需注意事項
(一)事前準備
了解病人的背景資訊，決定醫療端與病人家屬端需要參與的人。評估病人的聽力視力是否需輔
助，若處在獨立空間可拿下口罩以利溝通。
(二)建立信任
不論入住哪種層級的照護單位，都應該盡早且頻繁的溝通。鼓勵病人與家屬採敘事的方式述說，
納入熟悉病人的團隊成員。視訊時注視鏡頭而非螢幕，予以簡短聲音回應。視訊溝通優於電話，
能夠有更好的治療性存在（Therapeutic presence）感受。
(三)進行溝通
控制溝通訊息量為1到2個重點，並詢問與再確認是否理解。
(四)面對情緒
聆聽與觀察非語言的訊息，需預留溝通的時間且不要倉促。
二、遠距醫療溝通步驟
在疫情下為了配合感染控制，常會使用科技設備，例如平板電腦或手機進行溝通，使用好的溝通架
構可讓遠距醫療溝通更有人性化（"Academy of Communication in Healthcare, 2021," ;
"American Medical Association, 2021," ; Lang, Floyd, & Beine, 2000; Matthys et al., 2009;
"NEJM Group, 2021," ; Wu et al., 2020），可參考以下步驟：
(一)確認連線（Be present）：確認使用的科技設備及網路連線之品質，做好自身的準備，適切的打
招呼以建立良好關係。
(二)溝通目標（Identify Needs）：確認此次溝通最重要的期待和目標。
(三)積極傾聽（Listen）：積極傾聽病家的表達。
(四)同理回饋（Respond with Empathy）：運用同理心做情緒支持，適當使用各種語調的高低起伏
安慰病人來取代肢體上的接觸。
(五)分享訊息（Share Information）：按部分給予適當資訊，並隨時檢視病家是否有在遠距的環境
下得到足夠訊息。
肆、溝通輔助工具
在高壓力且隔有距離的醫病溝通中，若能使用圖像化甚至影音形式的溝通輔助工具，會使醫病溝通較為
順暢容易（Gray & Back, 2020），自從疫情開始已有許多相關工具開發，可參考以下網站：
一、COVID Ready Communication Playbook
https://www.vitaltalk.org/guides/covid-19-communication-skills/
二、COVID-19 Rapid Response Resources Hub
https://www.capc.org/covid-19/
三、Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Shared Decision-Making Tool
https://www.nhpco.org/coronavirus
伍、結語
安寧緩和醫療團隊在疫情下對於溝通的因應建議：
一、疫情之下將造成短時間增加的安寧緩和醫療需求，可能超過原團隊的負荷。因此需預作準備，在因
應增加需求的同時，也要能維持團隊成員的身心安適。
二、安寧緩和醫療團隊應提供第一線照護團隊，症狀控制與溝通上的教育訓練。
三、主動評估且建置遠距視訊的平台與設備，並對於安寧團隊成員進行訓練，以利於持續提供照護。
運用適當溝通架構，導入具有同理支持的臨床照護，並將溝通能力融入高科技的遠距醫療，將能有效提升新冠肺炎照護品質及因應未來各種可能發生的新興疫病。
【參考文獻】
1.Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen
Intern Med. 2012;27(10):1361-1367.
2.Elwyn G, Durand MA, Song J, et al. A three-talk model for shared decision making: multistage
consultation process. BMJ. 2017;359:j4891.
3.Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, et al. A communication strategy and brochure for relatives of
patients dying in the ICU. N Engl J Med. 2007;356(5):469-478.
4.Carson SS, Cox CE, Wallenstein S, et al. Effect of Palliative Care-Led Meetings for Families of Patients
With Chronic Critical Illness: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(1):51-62.
5.Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for
delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-311.
6.Wu YR, Chou TJ, Wang YJ, et al. Smartphone-Enabled, Telehealth-Based Family Conferences in
Palliative Care During the COVID-19 Pandemic: Pilot Observational Study. JMIR Mhealth Uhealth.
2020;8(10):e22069.
7.Academy of Communication in Healthcare, 2021. Covid-19: video quick tips to connect
http://www.achonline.org/Telehealth.
Accessed June 26, 2021.
8.American Medical Association, 2021. : Telehealth quick guide
https://www.ama-assn.org/practice-management/digital/ama-telehealth-quick-guide.
Accessed June 26, 2021.
9.NEJM Group, 2021. Fostering Human Connection in the Covid-19 Virtual Health Care Realm
https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0166.
10.Lang F, Floyd MR, Beine KL. Clues to patients' explanations and concerns about their illnesses.
A call for active listening. Arch Fam Med. 2000;9(3):222-227.
11.Matthys J, Elwyn G, Van Nuland M, et al. Patients' ideas, concerns, and expectations (ICE) in general
practice: impact on prescribing. Br J Gen Pract. 2009;59(558):29-36.
12.Gray NA, Back AL. Covid-19 communication aids. BMJ. 2020;369:m2255.