【第二章】病人照護

壹、身體症狀控制
一、呼吸困難
       (一)非藥物照護
             1.降低室溫。
             2.使用冷的布巾讓臉部降溫。
             3.坐起或俯臥的姿勢以緩解症狀。
             4.指導放鬆與呼吸技巧。
             5.當缺氧為呼吸困難的可能原因時，可嘗試給予氧氣。
             6.新冠肺炎病人不建議使用風扇吹拂來緩解呼吸困難。
      (二)藥物治療
            1.其他常用的方法不能有效改善症狀時，可以專業使用鴉片類藥物。
            2.口服途徑優先（Morphine 2mg , PO, q2-4h prn），若無效再增加頻率及劑量，每24小時需要
               之總劑量大約介於5~30mg。無法口服時，可使用Morphine 1~2mg , SC , q2-4h prn。
            3.突發劑量（Breakthrough Doses），以原本24小時鴉片類藥物總計量的10%來使用。
            4.若症狀嚴重，可加上Midazolam 0.5-1 mg SC/IV q30min prn。
            5.瀕死期可考慮每24小時給予Morphine 15mg ± Midazolam 10mg，使用注射幫浦（Syringe
               Pump）持續輸注，再根據臨床反應調整劑量。
            6.若病人出現嚴重呼吸困難症狀且近期可能會死亡。
               (1) Morphine 5-10 mg SC q2h prn。
               (2) Midazolam 5-10 mg SC q2-4h prn。
               (3) 考慮每24小時給予Morphine 10-20 mg ± Midazolam 10-20 mg，使用注射幫浦（Syringe
                     Pump）持續輸注。亦建議每8小時重新評估需求，可能需要快速增加劑量。
      (三)兒童病人的治療建議
            1.末期兒童病人緩解呼吸困難的鴉片類藥物的劑量，約是用於止痛所需劑量的 25-50%，但開立藥
               物與調整劑量的原則和用於止痛是一樣的。
            2.霧化（Nebulized）鴉片類藥物對末期兒童病人止喘的實證研究很少，且會有飛沫微粒散播的疑
               慮，不建議在新冠肺炎兒童使用。

二、焦慮
        (一) 非藥物照護
               1.應對病人焦慮的原因進行評估與處置，可能源自於身體症狀、被隔離、穿著防護裝備的照護
                  者，以及恐懼死亡。
               2.詳細說明團隊將如何照護與協助。
               3.定期安排病人與家屬視訊通話，以緩和情緒。
         (二) 藥物治療
                Benzodiazepine為首選藥物，如Lorazepam 0.5 mg PO bid-qid prn。若無法口服藥物，可使
                用Midazolam 1.25-2.5 mg SC q2-4h prn。
三、撤除呼吸器
       (一)儘可能安排在白天時段進行。
       (二)確認病人、家屬及醫療團隊皆清楚病況與流程。
       (三)撤除前儘可能讓家屬有探視病人的機會。
       (四)撤除前即確保病人舒適，可使用Morphine 5-10 mg SC與Midazolam 5-10 mg SC。需要時，間
             隔20分鐘後可再給藥。
       (五)若預期病人不會立即死亡，應同時給予24小時持續輸注的Morphine 10-20 mg與 Midazolam
             10-20 mg，以減少病人痛苦。
       (六)將生理監測器關閉或設為靜音。
      (七)撤除呼吸器後，可換上非再吸入型氧氣面罩，並可考慮進一步更換為氧氣鼻導管。
四、其他注意事項
       (一)根據病人狀況調整劑量，如衰弱老人（降低Morphine劑量）。
       (二)停止對病人舒適度沒有助益的藥物，同時盡量選擇長效型藥物，降低進入病室治療的頻率，兼顧
             感染控制的需求。
       (三)停止對於舒適度非必要的醫療儀器設備。
       (四)停止或盡量減少靜脈輸液和經腸道營養。

 
貳、社心靈的評估與照護

一、病人之社心靈評估
       病人於急性期之階段性目標，以穩定病人身體狀況為優先，透過信任與親善關係之建立，再漸進深入
       評估與處理其社心靈需求。於急性期，若病人有明顯躁動、困難配合之表現，可視需要照會精神科醫
       師。
       若需於病人隔離期間提供介入協助，可先評估病人的身體功能狀況和使用通訊設備的能力，再決定現
       階段合適提供介入之方式。
       (一)評估病人的病況/身體功能狀況/行動受限的程度（隔離病房/負壓隔離病房/加護病房；不需特殊器
             材/氧氣/高流量氧氣/插管；自行移動/自行移動受限/臥床/約束）。
       (二)評估病人使用通訊設備的能力。
二、「I-CARE」病人及其家屬社心靈照護五大主軸
       (一)隔離的是病毒而非人（Isolate viruses instead of person）
       (二)持續性溝通（Continuous communication）
       (三)保證緩解痛苦（Assuring relief from suffering）
       (四)透過視訊科技關係連結（Relational connection by virtual technology）
       (五)同理心與情緒支持（Empathy & Emotional support）
三、病人及其家屬社心靈照護的一般建議
       (一)要隔離防範的是「病毒」，要關心保護的是「人」。尊重病人的尊嚴感，主動向病人自我介紹，
             或在個人防護裝備隔離衣上明顯標示的照護者姓名，讓互動上更為人性化。
       (二)促進病人與家屬，或病人、家屬與照護者三方的溝通，讓家屬感受醫療團隊會傾盡全力協助病人
             在照護過程中減少受苦才會安心。
       (三)照護計畫需結合急性醫療處置、預期性的症狀控制藥物、病人的期望及偏好、以及無論病況如何
             演變都會確保病人舒適。
       (四)了解並詢問目前對病人或家屬而言，「哪些是他們最在乎？覺得最重要（What is important to
              you）？」的部分，或是有哪些人是需要醫療團隊跟他們談一談的，提供適切協助。
       (五)以同理心傾聽、關懷，鼓勵病人表達其身心狀態與擔憂，避免空泛的問候，例如：你好嗎？不要
             擔心等，可視臨床現場狀況調整。
       (六)促進病人與家屬的連結，提供個人化照護。鼓勵病人與家屬透過電話視訊、寫卡片、錄音、錄
             影、播放喜愛音樂等方式，拉近距離感與情感連結，紓解因隔離產生之焦慮不安，增加安全感。
       (七)採圖卡或畫圖方式介紹身上管路或醫療儀器用途，緩解其焦慮且達到有效溝通。
       (八)增加隔離期間的定向感，任何治療處置前，均須向病人說明，並給予正向鼓勵，增加其信心。
       (九)主動連結社工相關資源關心病人和家屬的實際需求並提供適當的協助，例如：代為採買或轉交病
             人住院隔離所需用物，減少病人和家屬的憂慮與牽掛。
       (十)疫情嚴峻期間限制陪病與探視人數，上述照護建議可依個別性運用在非染疫住院病人及其家屬之
             照護，並關懷照顧者負荷。
四、臨終病人及其家屬的照護
       (一)醫療團隊主動持續溝通，提供關於病人疾病進展的最新消息，有助於為病人即將離世預做準備，
             討論臨終照護計畫。
       (二)大多數臨終病人及其家屬的願望是不要孤獨離世，因此可透過視訊通話，讓病人及其家屬彼此有
             更多時間道謝、道歉、道愛與道別，引導家人具體表達對病人的關心、愛與不捨、肯定與欣賞之
             處、道歉沒辦法為她/他做的、感謝病人的具體事蹟與貢獻等，減少遺憾。另外，因醫護人員無法
             得知視訊結束後家屬的情緒反應，應於下次聯繫家屬時關心他們的後續狀況。傾聽、了解並接納
             家屬各種不同的情緒反應，不否認家屬的各種感覺，理解遺憾、自責感受是自然的反應。

      (三)再保證病人在生命最後階段的舒適、讓死亡的過程中的受苦減至最低，在防疫原則下協助遺體清
            潔舒適，並讓家屬知道病人是在醫療人員陪伴下並非孤單離世。
      (四)透過電話、視訊讓病人聽到家人熟悉的聲音、親友為其念經、禱告或祈福的聲音、看到家人，使
            其感到安慰；提供個人化臨終照護，依其信仰或喜好播放病人喜歡或覺得安心的音樂、佛經、聖
            樂、宗教信仰象徵物等。
      (五)製作病人紀念物（如手印或手模），幫助病人家屬回憶至親。紀念物宜由病人與家屬做合適的選
            擇。
      (六)病人離世後家屬可能會經歷嚴重的哀傷反應，即複雜性哀傷。因此，宜於病人離世後持續關懷喪
            親家屬，或透過心理、精神支持幫助家屬經歷哀傷歷程。（詳見照護建議第一版之完整版「第三
           章COVID-19染疫者家屬哀傷撫慰」）

五、臨終兒童病人及其家屬的照護
       (一)在兼顧感染管制措施的原則下，讓父母參與幫忙孩子清潔及穿戴衣物；寫愛的卡片道別，最後的
             擁抱、拍照、家人圍繞（視訊方式）、引導四道（道愛、道謝、道歉、道別），以期面對孩子離
             世時能好好告別。
       (二)喪事處理的討論及資訊提供: 喪親家屬藉由參與喪禮事宜進而接受死亡的事實；喪葬儀式需個人化
             、有意義，對悲慟緩解才有助益，例如為孩子製作音樂、影片等，並尊重家屬想要參與的程度與
             方式。事後仍可以繼續追念，如往生週年紀念、生日、去生命紀念館拜訪、回憶其生活、寫文章
             、寫信等。
      (三)依法定規範，相關人員需著適當防護裝備、以雙層屍袋包覆遺體，並以火化處理遺體。在遺體處
            理過程中，兒童醫療團隊應主動聯繫政府衛生部門居中協調，除了需顧及家屬悲痛心情及禮儀社
            業者作業流程，當禮儀社業者無法順利調度屍袋時，亦協調向其他業者購買。