Tip 符合倫理原則與法律規範的醫療決策過程:DNR的討論、不予或撤除維生醫療的倫理法律依據

一、病況評估、治療目標及預立醫療照護計畫的討論，常包括非侵襲性正壓呼吸器的使用、是否氣管內
       插管、是否進行心肺復甦術的討論，但不應僅侷限於上述討論。病人及其家屬所重視的價值、文化
       及特殊習俗的考量、情緒上的擔憂與不安等等，應有充分的機會表達，並應得到適切的回應與尊重。
       當主責照護團隊因時間、資源、專業組成等條件不足以滿足上述需求，應啟動跨領域團隊合作照護、
       緩和醫療會診等流程，提供更優質的溝通、決策與醫療照護。
二、當新冠肺炎病人發生對氧氣治療反應不佳之呼吸衰竭、甚至併發多重器官衰竭時，經兩位相關專科醫
       師評估符合安寧緩和醫療條例對末期病人之定義，並簽署意願書或同意書時，得不施行心肺復甦術
       （Do Not Resuscitate, DNR）及維生醫療。若醫療團隊對於末期的判定有疑義，可會診相關專科醫
       師或尋求倫理諮詢。
三、當新冠肺炎病人因呼吸衰竭，醫師判斷需使用氣管內插管，而且預期病人有相當機會回復到可接受的
       生活品質，但病人拒絕氣管內插管（Do Not Intubate, DNI）時，醫療團隊應加強溝通。了解病人拒
       絕嘗試治療的原因，告知插管後可能脫離呼吸器的機率，並給予病人限時嘗試治療（Time-limited 
       trial）的選項，承諾病人若氣管內插管治療效果不如預期，或產生病人無法接受之併發症時，能為病
       人撤除氣管內插管及其他維生醫療。若病人害怕氣管內插管之不適，也應給予緩解痛苦及考慮緩和性
       鎮靜的承諾，讓病人有機會接受最適當的治療。
四、醫病溝通上應注意釐清不施行氣管內插管（DNI）與不施行心肺復甦術（DNR）的差異，避免病人因
       過度擔心被CPR，而無法思考是否氣管內插管的決定。在尊重病人自主的前提下，也要避免治療不足
      （Undertreatment）。
五、不論病人是否使用呼吸器，當病人出現呼吸困難等情況，其他方法已經不足以改善病人的症狀時，在
       取得病人或其家屬的了解同意後，照護團隊應給予Morphine或Midazolam緩解病人的呼吸困難或會
       診安寧緩和醫療團隊提供建議與協助。若病人呼吸困難與焦躁不安的症狀無法有效被緩解，不但造成
       病人受苦，也可能造成家屬的罪惡感，成為潛在醫療糾紛來源。若醫療團隊覺得病人或家屬的決定有
       不妥，應啟動跨領域專業人員的協助或尋求倫理諮詢。
六、當病人簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」時，家屬可藉由影音見證，並錄音、錄影存
       證，事後於見證人欄位簽署。相關討論應及早啟動。也可視臨床情況的進展，持續溝通與討論相關決
       策。
七、當病人使用非侵襲式正壓呼吸器或氣管內插管，但病情仍持續惡化，例如出現多重器官衰竭或瀕死徵
       兆。或因其他合併症，導致病人出現不可逆轉的昏迷。此時在兩位相關專科醫師評估是末期，又有病
       人預先簽署的意願書或由家屬替代決定（因為病人已經無法表達，家屬代為表達病人最可能的決
       簽署同意書的前提下，應依安寧緩和醫療條例之規定，撤除呼吸器、血液透析、升壓劑等維生醫療。
       定），這也符合醫學倫理行善及不傷害的原則。
八、為死亡統計的科學性及精確性，若病人已有嚴重影響健康狀態的疾病（例如癌症、末期腎臟疾病，因
       腦血管、失智、神經退化性疾病及老衰導致臥床…等），又同時罹患新冠肺炎者，此時新冠肺炎於死
       因之促進角色如同細菌性肺炎、流感等傳染性疾病。死因應以原本重大疾病診斷為主，新冠肺炎非為
       主要死因。
九、對末期病人而言，能得到適切的安寧緩和醫療為其基本人權。在照護過程所遇到各項倫理困境及法律
       問題，不僅要符合法律規範，更要透過倫理思辨及溫馨關懷的過程，才能達成生死兩相安的照護目
       標。
十、相對於成人，兒童在法律上視為限制行為能力人，因此他們的醫療知情同意或拒絕都是由父母或法定
       代理人來決定。為了幫助父母或法定代理人能做好生病兒童的代言人，醫療團隊應提供每一個醫療處
       置利弊的資訊，也必須給他們時間去思考及提出問題，將醫療焦點放在孩子的最佳利益
     （Best  interests）上。